Questa proposta è incentrata sull’idea che l’obesità, come disse il fisiologo A.J. Carlson, sia un «lusso offensivo» e, in quanto tale, vada punito facendo pagare per ogni chilo in eccesso, ossia aumentando il prezzo di ciascun cheesburger e coca cola consumato. Mentre negli USA un simile balzello non è mai stato accettato, in Europa l’hanno adottata in Danimarca e in Francia, ma anche l’Inghilterra sembra avere la stessa intenzione. Nel primo Paese si paga per i grassi saturi una tassa pari a 13,5 corone danesi (1,7 euro), mentre nel secondo si prevedono entrate pari a 280 milioni di euro l’anno tramite un’imposta sulle bevande zuccherine: inizialmente pari a 3,6 euro a ettolitro, escluse le versioni dietetiche dato che si mirava a combattere l’obesità, è oggi pari a 7,16 euro a ettolitro, incluse le versioni light dato che cambia l’obiettivo, ora mirato a far fronte alla crisi che ha colpito il settore agricolo.

Questa scelta rappresenta un valido strumento per favorire stili di vita più sani e far cassa o è solo un’altra faccia del ruolo paternalista dello Stato? Se da una parte, infatti, una simile tassa potrebbe essere giustificata dalla necessità di trovare risorse per finanziare la spesa sanitaria regionale, che è la prima voce a contribuire alla formazione del deficit nazionale, dall’altra legittima anche l’intervento pubblico per evitare e prevenire comportamenti alimentari scorretti da parte del cittadino. Per impedirgli di rovinarsi la salute, soprattutto nel caso in cui non sia pienamente consapevole e informato sui rischi collegati al consumo di alcuni alimenti e bibite, si interferisce però con la libertà individuale, decidendo al posto suo. Se è pur vero che ammalandosi generano per le cure dei costi – per altro difficili da identificare e quantificare – che ricadono sulla collettività, non si può però ignorare come anche gli obesi paghino le tasse sui propri vizi e per le proprie cure e, quindi, finanziano già la loro scelta di assumere uno stile di vita poco sano. Questo è il classico esempio di “catch 22”: in un mondo in cui la sanità è privata, ciascuno potrebbe pagare per sé. In un sistema dove tutti pagano per tutti e dove nessuno può sottrarsi al pagamento, l’adozione di stili di vita “rischiosi” (oltre al fatto di nascere con un corredo genetico predisposto alle malattie) diventa un comportamento antisociale. Ma se si adotta questa logica, bisogna seguirla fino in fondo: se vale per il fumo e la ciccia, deve valere anche, ad esempio, per le persone sedentarie. In tal caso, non si arriva troppo in là? E chi ha il diritto di tracciare la linea, se ogni forma di diritto o di privacy viene automaticamente sacrificata al presunto “bene comune”?

Se si vuole considerare tale tassa soprattutto una risorsa per finanziare la spesa sanitaria, allora si rivela uno strumento ancora più debole: si sceglie infatti di intervenire attraverso l’aumento delle entrate, anziché razionalizzando l’offerta, rischiando così di incentivare la costruzione di nuovi ospedali e l’ampliamento di quelli già esistenti indipendentemente dall’effettiva necessità e dall’incremento della domanda. Oltre a non stimolare una più accurata gestione finanziaria, potrebbe anche essere inadeguata ad assicurare il gettito necessario a finanziare le spese, come mostra la situazione dei “comportamenti scorretti” in Italia rispetto agli altri paesi europei: i consumatori di alcol a rischio ammontano al 16,1%, mentre i fumatori rappresentano il 23%, percentuale non bassa come in Svezia (14,5%) e Danimarca (16,0%), ma anche lontana da Grecia (39,7%), Ungheria (30,4%) e Irlanda (29,0%). Le persone obese, sebbene in aumento negli ultimi dieci anni, sono il 9,9% della popolazione adulta: proprio questo è tra i valori più bassi in Europa, seguito da Svezia (10,2%) e Francia (11,2%). È quindi discutibile che una tassa sull’obesità possa generare un aumento del gettito sperato, dal momento che l’Italia non è tra i paesi più a rischio in termini di scorrette abitudini alimentari. Una simile perplessità è poi rafforzata dai dubbi sulla misura dell’elasticità della domanda rispetto al prezzo, dal momento che la diffusione di questo tipo di cibo è legata anche al sapore e al servizio offerto, non solo al costo. Senza contare che l’obesità è un problema che aumenta soprattutto con l’età, mentre sono più che altro i giovani a consumare questo tipo di cibo. Oltre a questi ultimi, poi, sono le classi che rientrano nelle fasce di reddito più povere della popolazione a farne uso: la tassa sul junk food, quindi, avrebbe anche un effetto regressivo ingiustificato. In ogni caso, gli italiani già pagano le tasse allo scopo – gli viene detto – di finanziare, oltre al resto, la spesa sanitaria.

Se invece il vero obiettivo è la lotta all’obesità, non si può non considerare come questa non sia determinata solo dal cibo spazzatura, ma anche da altri alimenti, di per sé più salutari, quando consumati in quantità eccessive, quindi la tassa dovrebbe colpire soprattutto i grassi saturi. Ma, anche optando per questa soluzione, resterebbe il problema di definire quale sia il livello di prezzo che effettivamente scoraggia il consumo di tali cibi senza pesare troppo sulla popolazione con redditi inferiori. Comunque, la domanda di fondo resta: abbiamo il diritto di ingrassare, oppure dobbiamo mantenere la linea di Stato? E, in quest’ultimo caso, che margine di autonomia ci lascia un paese che si proclama libero?

Se, quindi, non restano dubbi sull’invasività di questo balzello nelle scelte degli stili di vita di ognuno, molti ne rimangono sulla sua efficacia: non è facendo diventare l’obesità un lusso che si razionalizzerà la spesa sanitaria.

«L’impressione che se ne ricava è che si stia spingendo verso la sanità privata. Se devo pagare la stessa cifra e attendere per chissà quanto una prestazione ospedaliera perché continuare a recarmi al pronto soccorso?»

Dei benefici dei ticket sanitari si era già parlato più volte in articoli precedenti su questo blog: fondamentalmente, si basano sul principio del “chi consuma paga” e, quindi, permettono di responsabilizzare maggiormente l’utente, che sarà scoraggiato a richiedere prestazioni non necessarie, contribuendo così a ridurre la spesa pubblica. Non stupisce quindi che:

«Solo la Valle d’Aosta, le province autonome di Bolzano e Trento e la Sardegna (ma starebbe pensando a un contributo simbolico di un euro) hanno deciso di non applicare il ticket. Le altre – sottoposte a stringenti vincoli di cassa (e spaventate dal principio del costo-standard alla base del federalismo fiscale) – hanno deciso di far pagare l’onere al paziente ».

Due riflessioni su queste parole: la prima, riguarda il fatto che se praticamente tutte le regioni hanno deciso di adottarlo, significa che ce n’è sempre più bisogno per motivi, come giustamente scritto, di vincoli di cassa. La seconda riguarda invece la connotazione negativa che viene data (in particolare, con riferimento alla parola “onere”) al fatto che sia stato deciso di far pagare il paziente. Ancora una volta, anziché considerare l’utile strumento del ticket come un’opportunità, viene invece presentato come un balzello, un pedaggio, dimenticando di sottolineare che le due alternative al pagamento di un prezzo per finanziare il settore sono o un incremento delle tasse o un aumento del deficit pubblico. Considerata la precaria situazione delle casse statali, quest’ultima possibilità non è contemplabile, quindi in ogni caso bisognerebbe accettare l’aumento delle tasse per tutti, indipendentemente dal fatto che usufruiscano o meno del servizio. Eppure, come giustamente scritto nella prima frase, essi consentono di mettere in competizione la sanità pubblica con quella privata, con tutti i benefici in termini di miglioramento del servizio e riduzione dei prezzi che ne conseguono. Certo ci sono spazi di miglioramento, per esempio potrebbero essere proporzionati al reddito disponibile e all’età, ma non ha senso continuare a considerarli un onere aggiuntivo quando, di fatto, si tratta solo di uno strumento alternativo che, però, spinge di più verso una maggior efficienza del settore. Perché, quindi, continuare a considerare la sola sanità pubblica, seppure inadeguata, come l’unica alternativa possibile? Dato che esistono altre possibili soluzioni più efficaci, basterebbe parlarne come elementi innovativi, non solo in termini ingiustamente e infondatamente accusatori.

Si schiera contro la manovra il settore del tabacco: gli aumenti dei prezzi delle sigarette, infatti, porterebbero sicuramente a una riduzione dei consumi e, quindi, anche delle entrate dell’erario. Per ripianare tale perdita bisognerebbe aumentare il prezzo delle bionde di almeno 2 euro. Tali incrementi, a loro volta, potrebbero però incentivare il contrabbando per livelli anche superiori al 30% del mercato illegale, come già accade all’estero, ad esempio in Francia e Inghilterra, senza tra l’altro incoraggiare alcuna riduzione dei consumi. Una simile perdita per le casse statali potrebbe addirittura causare l’effetto opposto, ossia rendere necessario un aumento dei ticket per compensare le minori entrate. Secondo quanti si schierano a favore, invece, come Enrico Rossi (presidente della Toscana, PD), sarebbe sufficiente un aumento di 20-25 centesimi a pacchetto.  Il presidente della commissione sul Servizio Sanitario Nazionale e senatore del PD, Ignazio Marino, calcola che con un incremento di 50 centesimi si otterrebbero 1.464.380.000 di euro per finanziare il servizio senza introdurre ticket. Anche Grazia Labate, Docente di economia sanitaria all’Università di York (rivista Il Bisturi, 25 luglio 2011), calcola che se il costo delle sigarette fosse portato a 5 euro e se si aumentassero i prezzi di alcolici e superalcolici di 2 euro, si risparmierebbero risorse economiche per le patologie e malattie correlate a tali vizi. Non si capisce se questi calcoli tengano conto anche di una probabile riduzione dei consumi, ma di sicuro non considerano l’aumento del 3,8% del prezzo delle sigarette già registrato nell’ultimo anno che, volendo, potrebbe già essere utilizzato per finanziare la sanità senza prevedere ulteriori incrementi.

Non è quindi chiaro se “tassare un vizio per non tassare una necessità” (presidente del Codacons, Carlo Rienzi) servirebbe effettivamente a migliorare il finanziamento del servizio sanitario, a cui si aggiunge una ulteriore confusione sulla quantità degli aumenti (c’è una notevole differenza tra 20-30 centesimi e 2 euro). Bisognerebbe poi chiarire come le regioni beneficeranno di tali incrementi, considerando che finora erano destinati alle casse statali. Inoltre non si può ignorare che le campagne informative sui danni del fumo sono ormai attive da anni, quindi chi teme per la propria salute ha già avuto l’occasione e lo stimolo per smettere, mentre chi non ha abbandonato il vizio continuerà ad acquistare sigarette, anche a costo di ricorrere al mercato nero, in cui arrivano le sigarette meno costose dall’estero. Tale soluzione, quindi, non solo non impedisce un aumento delle tasse per il servizio sanitario nazionale, ma neppure incentiva una razionalizzazione dei consumi nè un miglioramento della qualità delle prestazioni come potrebbe invece fare il ticket. Tassare pochi per pagare i consumi di altri non stimola alcun reale controllo, per non parlare di riduzione, della spesa sanitaria.

Relativamente alla prima, i dati OECD mostrano che in Italia non è elevata anzi, risulta essere leggermente inferiore alla media.

Total health expenditure as a share of GDP, 2009

Inoltre, il “Rapporto 2011 sul coordinamento della finanza pubblica” della Corta dei Conti  evidenzia che “il peso della spesa sanitaria in termini di Pil si conferma sui livelli del 2009: 7,3  per cento (era al 6,9 per cento nel 2008)”, anche se “la spesa sanitaria complessiva è cresciuta nell’anno del 2,7 per cento, in seppur lieve accelerazione rispetto al 2009 (+1,8 per cento contro il +6,6 per cento nel 2008)”.

Il blocco del turnover, invece, secondo lo Smi (sindacato medici italiani) porterà nel 2014 a una riduzione del 10% dei medici, in un paese dove il tasso di impiego nel settore sanitario e sociale nel 2008 era del 7,2%, a fronte di una media del 9,9% (dati Ocse). È prevista la possibilità di rimuovere tale blocco per garantire i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e la ristrutturazione della rete ospedaliera, ma solo per i primari.

Sui ticket si è già scritto che essi rappresentano uno strumento utile, in quanto contribuiscono al finanziamento della spesa e tendono a responsabilizzare gli utenti e, quindi, a contenere la domanda. Inoltre consentono di responsabilizzare anche le regioni nei confronti dei cittadini, che potranno contare su un minor contributo statale e dovranno quindi trovare autonomamente i fondi per finanziare il sistema sanitario. Questa misura non rappresenta una novità, in quanto era già stata proposta dalla finanziaria 2007, ma di fatto si era poi stato attinto soprattutto alle risorse statali. Anche ora le regioni hanno la possibilità di evitare tale misura: utilizzando, ad esempio, un mix di un maggior numero di ticket di importo inferiore oppure decidendo di pagare con proprio fondi quanto necessario. Ad oggi, solo cinque regioni hanno già attivato la procedura (Lombardia, Lazio, Liguria, Puglia e Basilicata), mentre altre dieci hanno congelato tutto (Toscana, Emilia Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Sardegna, Umbria, Piemonte, Veneto e Marche, oltre a Campania e Calabria sebbene sia previsto un piano di rientro debiti).

La manovra, infine, prevede un tetto di spesa pari al 2,4% della spesa farmaceutica, contro un ritmo di spesa del 4,4%. Se le regioni non riusciranno a sostenere tale costo, dal 2013 saranno co-responsabili anche le industrie farmaceutiche (pay-back) “in proporzione ai rispettivi fatturati per i farmaci ceduti alle strutture pubbliche”. Questa misura è giustificata dall’ammontare del deficit della spesa farmaceutica ospedaliera attestato tra i 2,2 e i 2,4 miliardi di euro, cifra quasi doppia rispetta al budget (conti dell’inserto “Farmaceutico” del Sole24ore del 19 luglio).

Complessivamente, la manovra inciderà poco sui reali problemi del sistema. Infatti si è visto che non è necessario tagliare, quanto intervenire sulle spese inefficienti, soprattutto in quelle regioni dove il disavanzo è elevato. Il deficit, inoltre, denuncia come in realtà il tetto sulla spesa farmaceutica sia eccessivamente basso, soprattutto per via dei costi sempre maggiori dovuti all’innovatività farmaceutica (che riguarda le malattie più gravi). Si tratta quindi di una misura, come quella del blocco del turn-over del personale, che renderà il settore sempre più rigido e incapace di adattarsi all’evoluzione della domanda e all’innovazione, a scapito degli investimenti e della qualità delle prestazioni. Senza considerare che in realtà il pay-back altro non è che una tassa pari a circa 700-800 milioni di euro che andrà a colpire le imprese del settore, benché non siano direttamente responsabili dell’eventuale mancata copertura dei costi da parte delle regioni. Queste ultime non avranno così alcun incentivo a impegnarsi per essere finanziariamente autonome o per limitare la spesa alle reali necessità.

L’unico aspetto positivo sono i ticket che, se effettivamente applicati, possono garantire sensibili benefici: grazie, infatti, al crescente peso dei ticket sui farmaci pagati dai cittadini, insieme all’ingresso nel mercato di un maggior numero di medicinali generici, è aumentato l’incasso delle Asl. La spesa farmaceutica territoriale risulta quindi sotto controllo, addirittura in calo dello 0,6% rispetto al 2009 (Corte dei Conti) e, secondo l’Aifa, del 3,6% negli ultimi 5 anni, a fronte di un aumento del 17,9% della spesa sanitaria nazionale. C’è però ancora molto da fare per ottenere dei risultati positivi. Infatti sui ticket e superticket regna l’incertezza: non è chiaro chi pagherà e quanto (pare che alcune regioni, come il Lazio, applicassero già il superticket) e spesso neppure i sistemi informatici sono adeguati. Il minor contributo statale andrà poi a pesare anche sulle regioni efficienti, che faranno più fatica a mantenere i conti in ordine, oltre a colpire quelle che hanno previsto dei piani di rientro: saranno quindi costrette a farvi fronte con un aumento delle tasse, che incrementerà la già elevata pressione fiscale. Le entrate poi, sebbene i costi fissi restino invariati, saranno ulteriormente ridotte, poiché l’aumento dei ticket renderà più onerose le prestazioni pubbliche (la ricetta per un normale esame costerebbe 26 euro, anziché i 16 richiesti dal privato presso il quale, tra l’altro, si evitano le lunghe liste di attesa)  e, quindi, e un numero sempre maggiore di cittadini opterà per le strutture private. Senza contare che il 46% della popolazione, quella che produce il 61% ricette in quanto malati cronici, sarà esente dal pagamento.

E’ ormai evidente che tale manovra liberalizza il servizio solo dal lato della domanda dei consumatori, che contribuiranno a finanziare il settore, ma non dalla parte dell’offerta, che richiederebbe una netta distinzione tra il servizio sanitario (che va garantito a tutti) e il fornitore dei servizi (che può essere pubblico o privato), più trasparenza, maggiori controlli, la liberalizzazione delle professioni mediche e un effettivo sistema di prezzi al posto delle tariffe. Si tratterebbe non di ridurre la spesa, ma di razionalizzarla davvero, facendo pagare ai consumatori il servizio, ma lasciandoli liberi di scegliere i fornitori, mettendoli in concorrenza tra loro.

Il ticket sanitario non è certo una novità nel sistema sanitario nazionale italiano: basti pensare che già nella legge 833/78 con cui si istituì il Servizio sanitario nazionale in Italia, si stabiliva il principio dell’universalità di accesso al servizio per tutti i cittadini “senza pagamento diretto salvo limitati contributi (ticket) per singole prestazioni”. Oggi viene ripreso in considerazione in quanto necessario a ridurre la spesa pubblica nel settore, oltre che a incentivare una maggiore responsabilizzazione dei cittadini nel momento in cui intendono usufruire del servizio. Quando, invece, il consumo non è direttamente legato al prezzo pagato, è inevitabile che vi sia un abuso, anche a scapito di chi ne ha davvero necessità – basti pensare a quanti corrono al pronto soccorso senza nessuna reale urgenza – aumentando così le liste d’attesa.

Una simile proposta suscita le critiche di quanti considerano “questo intervento inefficace e iniquo che scarica sui cittadini le inefficienze del sistema sanitario”. Bruno Leoni in  “L’insanabile contraddizione tra assicurazione e assistenza”  spiegava molto bene quali sono le reali inefficienze che subiscono i cittadini:

nel nostro “sistema”, ogni “beneficiario” […] è un po’ un “assicurato”, un po’ un “assistito” e un altro po’, infine, un contribuente, senza appartenere mai a una sola di queste categorie e soprattutto senza sapere mai dove comincia a essere, da un lato, un “contribuente” e, dall’altro, un “assicurato”, ovvero un “assistito”. [...] Ma ciò che si ottiene in verità è una vera e propria schizofrenia del sistema. Si comincia collo sdoppiare la personalità del beneficiario, il quale, ogni qualvolta richiede, e consuma, prestazioni sanitarie non è tenuto a pagarne il prezzo, e quando, per converso, paga il suo contributo, grande o piccolo al sistema, non riceve direttamente nulla in cambio di ciò che paga.

Complessivamente, quindi, si ritiene buona la proposta di istituire un ticket sanitario con regole chiare sulle condizioni di esenzione e rimborso. Infatti, come evidenzia il rapporto CERM, ci sono ancora forti differenze in termini di efficienza e qualità tra le diverse regioni italiane quindi, data l’attuale crisi della finanza pubblica, è necessario che il miglioramento dell’efficienza si concretizzi anche con il consolidamento dei conti pubblici. Servono dunque urgenti interventi nel settore e i ticket, poiché disincentivano i cittadini a richiedere prestazioni sanitarie improprie permettendo così l’abbattimento delle “spese inadeguate”, possono essere un valido strumento per raggiungere l’obiettivo di garantire il 47% dei risparmi nel 2014. Del resto, dal momento che sia lo Stato sia le regioni hanno sempre meno risorse per finanziare tale settore, ciò che non pagheranno attraverso i ticket coloro che usufruiscono del servizio, lo pagheranno tutti gli altri tramite un aumento delle tasse, lasciando che sia lo Stato a decidere per loro quanto e dove spendere. Ma, come dice Milton Friedman, “nessuno spende i soldi di qualcun altro altrettanto saggiamente o in modo frugale di quanto farebbe con i propri”.

Aveva già sentito dire che in Italia esiste un sistema sanitario nazionale che assicura l’assistenza a tutti, e che viene finanziato con il prelievo fiscale. Nella sua beata innocenza, pensava che il servizio sanitario avrebbe pagato entro un certo limite le sue visite; e che lui – se il pediatra scelto era un po’ caro – avrebbe dovuto pagare la differenza. Ma il pediatra gli ha spiegato che le cose non stavano affatto così. Seppure regolarmente laureato in medicina e specializzato in pediatria, egli non era “convenzionato” con il sistema sanitario, quindi Nicolò, se voleva avvalersi dei suoi servigi, doveva pagare per intero la relativa parcella.

Ma come, ha obiettato Nicolò, perché lei non si “convenziona” con il sistema sanitario nazionale, così io e gli altri suoi clienti, che pure versiamo quanto dovuto al servizio sanitario nazionale, possiamo non pagare, o almeno pagare di meno la sua visita? Così il giovane pediatra ha dovuto pazientemente spiegare a Nicolò che per essere “convenzionati” non bastano laurea e specializzazione, e neanche essere disposti ad assumere tutti gli altri impegni richiesti,  tipo orari di visita, ambulatorio adeguato e simili;  la convenzione viene concessa solo a un numero limitato di pediatri, in proporzione al numero dei pazienti disponibili, e ciascuno dei pediatri convenzionati non può assistere più di un certo numero di bimbi. Ciò perché si ritiene che sia disdicevole lasciare spazio alla volgare concorrenza in un settore nel quale viene fornito un servizio tanto essenziale quanto quello sanitario

E così Nicolò ha appreso che nel  paese nel quale ha avuto l’avventura di nascere si rinuncia alla competizione, che è il più potente meccanismo al mondo in grado di ridurre i prezzi e di migliorare la qualità di un bene o di un servizio, proprio in un settore tanto delicato quanto quello sanitario. Valli a capire questi adulti che ci governano.

Comunque Nicolò, che ancora non ha chiuso la fontanella ma ha già la testa dura,  ha deciso di tenersi il suo pediatra non convenzionato. Ha quindi scritto alla Stato dicendo: io faccio a meno del vostro servizio sanitario, dunque riducetemi le tasse in proporzione. No, gli è stato risposto, devi concorrere ad assicurare il servizio sanitario universale, devi cioè pagare anche per chi non è in grado di farlo. Bene, è giusto, ha pensato Nicolò; pagherò la mia quota per chi non può farlo; ma volete almeno dirmi quanti soldi risparmiate perché io ho deciso di non andare dal vostro pediatra convenzionato, e rimborsarmi almeno questa piccola parte delle tasse? E qui il motivo del no non lo ha capito. Sarà a causa del fatto che è ancora molto giovane. Anche se gli è sembrato di cominciare a comprende perché le cose nel suo paese pare non vadano molto bene.

Per risolvere tale problema, ecco venire in aiuto nuove regole: il numero di pazienti, infatti, determina anche le ore di apertura settimanali dell’ambulatorio, che può variare dalle 5 alle 15 ore, a seconda che si abbiano dai 500 ai 1.500 mutuati. Il tempo medio di attesa non dovrebbe superare i 30 minuti (soprassediamo sull’inutilità di una regola impossibile da rispettare e che, tra l’altro, spingerebbe il medico a fare visite frettolose). Quest’ultimo, inoltre, deve essere reperibile dalle 8 alle 20, dal lunedì al venerdì, per effettuare le visite a domicilio: se la telefonata arriva entro le 10 del mattino, deve svolgere la visita presso il paziente nella giornata stessa, altrimenti entro le 12 del giorno successivo – altra norma raramente rispettata e il cui enforcement è virtualmente impossibile. Nei giorni in cui il medico non è obbligato a svolgere l’attività ambulatoriale (il sabato o nei giorni prefestivi), deve comunque effettuare le visite a domicilio entro le 10 della stessa giornata e quelle che non ha ancora compiuto, perchè  richieste dopo le 10 del giorno precedente. Tutte regole utili solo in apparenza, ma derivanti da un meccanismo retributivo distorto.

Proviamo a semplificare la questione e immaginiamo un mondo ideale dove i medici, come la maggior parte dei liberi professionisti, siano pagati in base al numero di persone visitate, piuttosto che al numero di mutuati: in questo caso probabilmente si smetterebbe di fissare il numero di visite effettuabili in un determinato giorno, evitando così di penalizzare quanti, per svariati motivi, non riescono a recarsi dal medico con grande anticipo. Inoltre, si cercherà di ridurre il numero delle persone e i tempi di attesa, magari assumendo degli assistenti che si occupino di compilare le ricette (ovviamente quelle che non richiedono prima una visita medica) e le prescrizioni che il medico dovrà solo firmare, evitando così le lunghe attese a chi ne ha davvero bisogno. Allo stesso modo, i medici cercheranno di visitare il maggior numero di persone possibile anche a domicilio, indipendentemente dall’ora in cui è stata fatta la richiesta (guai ad ammalarsi dopo le 10 del mattino!).

A questo punto, però, ci si scontrerebbe con il rischio che i medici dedichino più tempo ai pazienti che vanno in studio, piuttosto che a quelli che hanno bisogno di una visita a domicilio: a parità di tempo, infatti, ne visiterebbero di più e, quindi, guadagnerebbero di più. Per risolvere il problema, però, si potrebbero riconoscere remunerazioni diverse, maggiori nel caso dei  pazienti visitati a domicilio. Oppure si potrebbero lasciare i medici liberi di specializzarsi nelle visite di un tipo piuttosto che di un altro. Se poi coloro che si concentrano sulle visite a domicilio dedicheranno troppo poco tempo ai pazienti per correre da uno all’altro, allora gli ammalati insoddisfatti potranno sempre rivolgersi ad altri dottori. Ovviamente questo implica che sia eliminato il numero massimo di mutuati a disposizione, perché a questo punto non sarebbe più necessario: un medico non riuscirebbe a visitare un numero troppo alto di mutuati e questi sarebbero costretti a rivolgersi a qualcun altro (a tal proposito, è possibile informatizzare le procedure, in modo da rendere tale passaggio il più agevole possibile). Così saranno quelli maggiormente competenti ad avere i mutuati più bisognosi del loro intervento, e solo loro saranno premiati anche dal riscontro economico, oltre che dalla (presunta) soddisfazione morale di aver curato un malato. Invece quelli meno bravi cercheranno di migliorare le loro prestazioni. O cercheranno un nuovo lavoro, senza essere rimpianti dai pazienti.

A questo punto, che senso avranno le leggi sugli orari di ambulatorio o sulle visite domiciliari? I buoni incentivi possono curare i malanni delle regole, non solo quelli dei pazienti.

Catricalà inizia sottolineando come la crisi abbia una dimensione che necessariamente trascende i confini nazionali, e che dunque restituisce vigore e urgenza allo sforzo europeo di integrare i mercati degli Stati membri, ancora balcanizzati nonostante decenni di tentativi e promesse. Ciò non toglie che molto resti da fare, e possa e debba essere fatto, dai singoli governi. Il Garante avanza alcune proposte e indicazioni, che in parte riprendono la segnalazione che l’Autorità ha già rivolto (senza seguito, per il momento) al governo in base all’obbligo di indicare una set di interventi per la legge annuale per la concorrenza. E’ un peccato che, per ora, questa occasione sia andata perduta, e che l’esecutivo non abbia ritenuto utile seguire i suggerimenti di Catricalà: ma, se letta in questa chiave, la relazione di oggi costituisce un importante vademecum per le innovazioni che sono state annunciate dal ministro dell’Economia, Giulio Tremonti. Proprio in questa prospettiva, Catricalà sceglie di giocare su entrambi i tavoli: bene la riforma costituzionale – dice – purché non faccia ombra a una serie di passi, di per sé importanti, che si possono fare a costituzione vigente.

Oltre a varie osservazioni, largamente condivisibili, su mercati importanti come quelli elettrico, del gas e delle comunicazioni, Catricalà lancia una serie di sfide al governo che, se vogliamo ristabilire tassi di crescita allineati alle medie europee, l’esecutivo deve avere il coraggio di raccogliere. Anzitutto, i servizi pubblici locali: troppe regolamentazioni e troppi atteggiamenti opportunistici hanno di fatto blindato, localmente, ciò che a livello nazionale è stato liberalizzato. I comuni imprenditori sono ancora la norma, anziché l’eccezione. E se il decreto Ronchi rappresenta un deciso passo avanti, “il punto di debolezza si nasconde dietro l’angolo ed è la facilità con cui possono insinuarsi le proroghe“. Idem per i settori dei trasporti, specie quello ferroviario, giudicato da Catricalà “ancora chiuso“. E idem – ma più grave, se possibile – lo stallo nella liberalizzazione del servizio postale, resa cogente dalla scadenza comunitaria del 1 gennaoi 2011, a cui l’Italia rischia seriamente di presentarsi impreparata. Dunque, rischiamo di avere servizi postali costosi e inefficienti e, in più, di doverci giustificare per l’inadempienza con Bruxelles. Per non parlare del rischio di involuzione degli ordini professionali, la cui riforma ha davvero l’aspetto truce della controrivoluzione.

Dove Catricalà compie uno scatto deciso e, per certi versi, nuovi è nell’affondare il coltello della concorrenza nel corpaccione molle della pubblica amministrazione e, in particolare, del servizio sanitario nazionale. Vale la pena citarlo integralmente:

E’ complessa l’introduzione di meccanismi finalizzati alla corrispondenza tra i valori sociali e umani che i sistemi sanitari si propongono di tutelare, le condizioni di efficienza nell’uso delle risorse economiche impiegate e la libertà di iniziativa economica dei privati. Il modello di intervento pubblico è incentrato sull’attribuzione delle responsabilità a livello regionale, sia per l’erogazione materiale dei servizi sia per la gestione delle risorse. In questo senso l’articolazione della sanità pubblica è già federalista. In un sistema basato su pagamenti per le singole prestazioni fornite è essenziale, dal nostro punto di vista, che anche le aziende ospedaliere pubbliche adottino integralmente e senza gli adattamenti oggi consentiti il modello di bilancio imposto dal codice civile ai privati. È una condizione imprescindibile, anche se non l’unica, affinché possa svilupparsi competizione tra i grandi ospedali e i centri privati di eccellenza che erogano prestazioni sanitarie.

Un problema, quello della trasparenza nella sanità, messo nel mirino anche da Silvio Boccalatte in un paper dell’IBL.

In generale, dunque, rispetto al passato quella di Catricalà è una relazione più aggressiva, focalizzata sugli elementi necessari a riportare il paese sul sentiero della crescita. Non sempre, in una prospettiva come quella dell’IBL, le sue proposte sono pienamente condivisibili, ma ciò che conta è l’enfasi sulla necessità di più mercato, non più intervento pubblico. Un’enfasi resa indispensabile anche dalla “narrazione” prevalente della crisi, che tende a presentare lo Stato come la soluzione – quando invece l’interventismo pubblico è il problema. Sarà interessante vedere in che modo Catricalà coniugherà le sue posizioni il prossimo 12 luglio, alla presentazione dell’edizione 2010 del nostro Indice delle liberalizzazioni. Quel che è certo è che la rivoluzione della concorrenza è oggi più inderogabile che mai.

Speriamo che qualcuno ascolti Catricalà e approfitti del suo sollecito per stilare la legge annuale per la concorrenza: introducendo competizione e libertà dove oggi incombe la cappa oscura del monopolio pubblico.

E’ prevedibile il coro di proteste che si leverà, e si può star certi che in qualche caso si troveranno delle formule per aggirare il niet del ministero. D’altronde il fatto che le amministrazioni in questione si siano appena insediate non può costituire un alibi. I nuovi governatori hanno avuto successo proprio promettendo di mettere fine agli sprechi e risanare i bilanci della sanità. Cominciando quest’opera senza seguire le orme dei predecessori potranno dimostrare la bontà delle loro intenzioni. Quindi, se non vorranno inaugurare il loro mandato mettendo mano al portafogli dei loro elettori, o se vorranno farlo per il tempo più breve possibile, dovranno mettere mano alle forbici, e cominciare a usarle.

Dovranno cominciare a chiudere le strutture inutili come i piccoli ospedali. Come il mio beneamato ospedale di Acquapendente, in provincia di Viterbo, recentemente salvato dall’amministrazione regionale uscente grazie a un provvedimento ad hoc che lo ha trasformato in ospedale montano (“Hanno portato l’ospedale in montagna”, scherzavano in paese).

I piccoli ospedali fanno lievitare i costi del servizio “sanità”, ne peggiorano decisamente la qualità, ma nonostante questo rendono per altre ragioni. In un paese come Acquapendente, infatti, l’ospedale ha creato un indotto di servizi collegati, come mense, catering, fornitori e badanti, oltre ad offrire posti di lavoro stabili per una gran quantità di persone. Per questa ragione, quando si cominciò a ventilare l’ipotesi della sua chiusura, tutte le forze politiche locali, da destra a sinistra, fecero muro.

Eppure i cittadini già evitano, se possono, di servirsene: per arrivare a Orvieto ci vuole meno di mezz’ora di macchina, per le cose serie c’è Viterbo o Siena, e anche prima di andare al pronto soccorso è meglio sapere chi è il medico di turno. Per non parlare del fatto che si viene ricoverati anche per una stupidaggine, probabilmente per poter dimostrare, alla resa dei conti, un numero di degenze sufficiente a giustificare l’esistenza in vita dell’ospedale. In qualche caso, poi, l’aver sostato del tempo al pronto soccorso di Acquapendente, magari in attesa del radiologo reperibile, prima di essere trasferiti in una struttura più adeguata, ha messo a repentaglio la vita dei pazienti.

Il problema è che Orvieto e Siena sono fuori regione, e se le persone si servono di quelle strutture diventano automaticamente un costo per la Regione Lazio. Ma, ovviamente, ai cittadini importa poco dove si curano, ciò che importa loro è di usufruire di un servizio decente, come dimostra il caso calabrese, dove chi se lo può permettere vola a curarsi addirittura a Milano.

Stiamo imparando in questi giorni, su scala maggiore, cosa significa curare il debito con altro debito, e dove si va a finire. Spostare il deficit dal bilancio regionale a quello nazionale attraverso fondi che servono semplicemente da salvagente per chi non ha voluto imparare a nuotare cronicizza il problema, ed è molto più costoso per i contribuenti di una addizionale regionale.

Secondo Angelo Ferro, presidente dell’Ucid, sarebbe un errore che quanti comprano azioni per fare profitti dovessero orientarsi verso la Kos. L’argomento usato è che si sarebbe di fronte a “una deriva della finanziarizzazione dove tutto, anche le persone anziane non autosufficienti diventano un bene da comprare e da vendere”. Insomma, il tremontismo produce ogni giorno un mostro concettuale nuovo, così che la retorica finisce per prevalere sulla realtà. Il fatto che alcuni risparmiatori destinino loro risparmi a case di cure diventa “finanziarizzazione”: qualcosa che sarebbe di per sé malvagio, anche se non si capisce secondo quali logiche.

Ovviamente, chi un domani dovesse investire in Kos non comprerà e venderà “gli anziani”, come viene detto nel passo sopra citato, ma solo la propria quota di quelle strutture che si occupano degli anziani. Quando una realtà assistenziale entra in borsa, vi sono risorse private che non vengono usate in altri impieghi (viaggi, autovetture, gioielli), ma invece finiscono ad assistere persone non autosufficienti e comunque bisognose di aiuti. C’è qualcosa che non va? Non è giustamente anche a partire da considerazioni di questo tipo sul buon uso che si può fare dei soldi che, da sempre, si sono giustificati la nascita e lo sviluppo delle banche di orientamento cattolico? E non erano forse stati taluni importanti santi e teologi del tardo Medioevo che avevano legittimato il profitto?

In sé, di tutta evidenza, il profitto finanziario è buono. Poi certo può esserne fatto un uso corretto o sbagliato, e ovviamente può diventare (in maniera patologica) l’unico obiettivo della vita di una persona. Come ogni cosa buona, può essere assolutizzato e quindi pervertirsi. Ma il profitto è quel tipo di ricchezza che si ottiene attraverso rapporti liberamente scelti e non aggressivi, e in questo si distingue dalla rendita parassitaria e dal furto.

La tesi di Ferro è però chiara: non si dovrebbe “fare profitto” su realtà come queste. Eppure fanno giustamente profitti i medici specialisti, gli odontoiatri e molte altre professioni dell’universo sanitario e assistenziale che operano nel libero mercato: e per fortuna che è così. I benefici che queste categorie sanno ottenere mettendosi al servizio degli altri sono, per tutti noi, la migliore garanzia che essi lavoreranno in maniera adeguata. Immaginiamo anche solo per un istante che ne sarebbe dei nostri anziani se le badanti romene o filippine non operassero nel sistema privato concorrenziale, ma fossero dipendenti di Stato e quindi fossero sottratte alla logica del profitto.

L’idea che i servizi di assistenza debbano essere solo e necessariamente statali e non profit è del tutto indifendibile. Lasciamo invece la massima libertà a tutti e diamo a ogni famiglia la possibilità di scegliere a chi rivolgersi.

C’è una questione sottesa alla riflessione svolta dall’Ucid che merita un po’ più di attenzione: ed è il fatto che quello dell’assistenza agli anziani è un settore largamente statizzato. Invece che lasciare ad ognuno di noi la facoltà di finanziare, nel corso degli anni, il sistema previdenziale privato che a noi meglio aggrada, lo Stato ci tassa quanto più è possibile e poi ci offre i suoi servizi: in forma gratuita o sovvenzionata. Siccome poi è del tutto inefficiente, spesso – per fortuna, direi – il settore pubblico si rivolge anche a strutture private, che hanno un rapporto di convenzione con le Regioni.

Tale sistema si presta ad abusi e corruzioni: non c’è dubbio. Chi lo critica può trovare molti buoni argomenti, ma certo non può proporre di andare verso soluzioni ancor più burocratiche e stataliste, che tolgano il dinamismo della concorrenza e del profitto da un settore che, semmai, deve veder crescere soggetti in grado di competere e realizzare utili.